关于征集参与体外膜肺氧合(ECMO)循环套包指导原则研究工作的相关企业、单位及医院信息的通知 |
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各有关单位:
国家药品监督管理局 |
附件
信息征集要求
征集资料的内容包括申请人名称、住所和生产地址、联系人、联系电话(固定电话及移动电话)、电子邮件、已有或预期从事开发ECMO循环套包、已有ECMO临床治疗的相关情况。境外申请人还应提供代理人相关信息及联系方式。请申请人介绍相关产品的研发、生产、临床治疗情况,可附相关资料。
征集的信息统一以word文档格式通过电子邮件方式报送,报送格式详见附表。
科研单位和生产企业填写表1,国内医院填写表2。
表1 申请人信息(科研单位、企业填写)
申请人名称
申请人住所和生产地址
国别
代理人名称
代理人地址
联系人
联系电话
电子邮件
境内外产品注册或研发概况
已获批准产品情况(批号,组成,适用范围,型号)
预期研发或正在
注册产品情况(可附相关资料)
表2 医院申请人信息
申请医院名称
申请医院地址
联系人名称
联系人地址
电子邮件
本院已有ECMO
临床治疗概况